한국공제보험신문이 재밌는 보험이야기 시리즈를 시작합니다. 어렵고 생소한 보험, 일상에서 쉽게 접할 수 있는 사례를 통해 알기쉽고 재밌게 풀어냅니다.
#30대 직장인 A씨는 올해 건강검진을 받은 결과 자궁근종이 있다는 사실을 알게 됐다. 이에 병원에서는 수술이 아닌 초음파로 종양을 없애는 시술인 하이푸를 권해 시술을 받게 됐다. 이후 실손보험으로 보장을 받을 수 있다는 말을 듣고 보험사에 청구해 보험금을 받았다.
반면 B(59)씨의 경우 같은 자궁근종을 진단받고 하이푸 시술을 받아 보험사에 실손보험금을 청구했지만 시술 필요성을 인정할 수 없다는 이유로 보험금 지급거절 통보를 받았다.
A씨와 B씨의 차이점은 무엇이었을까?
자궁근종은 자궁을 이루는 평활근에 생기는 양성 종양이다. 자궁근종은 보통 중년여성에게 많이 발생되지만 최근 이 질환으로 치료를 받는 20대~30대 여성 환자들이 증가하고 있다.
하이푸 시술은 절개나 출혈없이 종양을 제거할 수 있어 임신·출산 계획이 있는 가임기 여성들이 많이 선호하는 치료법이다, 대한산부인과학회 기준에 따르면 18세 이상의 환자, 출혈·빈혈·통증 등 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근증, 폐경 전 환자 등에게 하이푸 시술을 진료할 수 있다.
하이푸 치료는 신의료기술로 등재돼 있는 법정비급여 항목으로 실손보험에 가입한 고객은 이때 발생한 의료비용을 보험사에 청구할 수 있다.
그런데 하이푸 시술의 경우 하이푸와 요실금, 보톡스 등 기타 시술비용을 하이푸만 한 것처럼 통합해 시술받거나 치료한 병원에서 입원을 하지 않았는데 입·퇴원 확인서를 발급받는 등의 보험사기가 발생되고 있다. 금융감독원은 하이푸 관련 보험금 조사 대상 기준을 산부인과학회의 기준에 맞춰 이에 해당하지 않는 경우 보험금 조사 대상이라고 지침을 내렸다.
위의 사례에서 A씨의 경우 하이푸 치료에 대해 보험금을 받을 수 있는 조건에 부합되나 B씨의 경우 폐경 이후의 환자로 하이푸 진료 기준에 부합하지 않기 때문에 보험금을 청구할 수 없다.
하이푸 치료 후 보험금을 청구할 경우 대부분 보험사에서 하이푸가 치료목적의 수술인지 확인하기 위해 현장심사를 진행한다. 보험사는 의료자문 서류를 받아 다른 의료기관 자문을 통해 지급 여부를 판단한 뒤 최종 보험금을 지급한다.
한편 자궁근종 수술을 받아도 실손보험으로 보장받을 수 있으며 자궁근종과 관련해 보장하는 건강보험 또는 암보험에 가입했을 경우 보험금을 받을 수 있다. 단 부인과질환을 보장하는 경우에만 보상을 받을 수 있다. [한국공제보험신문=홍정민 기자]
