[한국공제보험신문=한창희 교수] 2020년 보험사기방지법에 의거 형사처벌을 받은 경우 소송기간 중 부당한 보험금 지급의 반환의 허용은 물론 그 이후 지급한 의료비에 대한 보험금지급 거부가 정당하다는 대법원판결이 내려졌다. 대법원은 ‘보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 더 이상 보험계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 있다고 인정된다면 보험자는 계약을 해지할 수 있다’고 판시했다.
대법원은 ‘보험계약자 측의 부당한 보험금 청구나 보험금 수령으로 인하여 보험계약의 신뢰가 깨져 계약을 지속할 수 없는 중대 사유가 있다고 인정하기 위한 판단기준을 다음과 같이 명시하고, 이를 종합적으로 고려할 것을 제시했다.
△보험계약자 측이 입원치료를 지급사유로 보험금을 청구하거나 이를 지급받았으나 그 입원치료의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀진 경우
△입원치료를 받게 된 경위
△보험금을 부정 취득할 목적으로 입원치료의 필요성이 없음을 알면서도 입원을 하였는지 여부
△입원치료의 필요성이 없는 입원 일수나 그에 대한 보험금 액수
△보험금 청구나 수령 횟수
△보험계약자 측이 가입한 다른 보험계약과 관련된 사정
△서류의 조작 여부 등
한편 2022년 8월 19일의 광주지방법원 판례도 주목된다. 이는 1년 동안 허위입원으로 6개 보험회사로부터 보험금을 취득한 A씨에 대해 150만원의 벌금형에 처했다. 소송에 휘말린 2개의 보험회사에 대해서는 96만원, 22만원이 반환됐다.
그러나 A씨가 추후 암이 발병하여 간세포암증(C22 코드), 간섬유증 등((K74 코드), 추간판장애(M51 코드) 등으로 입원하여 약 10여개월의 치료비를 청구한 사건에 대해서는 의료비에 대한 보험금청구가 인용됐다. A씨가 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등으로 입원치료를 받은 사실이 없음에도 불구하고 입원치료를 받았다는 내용의 입퇴원확인서를 교부받아 보험회사로부터 보험금을 지급받아 보험사기로 부당 수령한 보험금을 반환했지만, 그럼에도 보험 계약 해지는 발생하지 않은 것이다.
재판부는 그 주요근거로 ‘보험자가 부당한 보험금청구를 거절하거나 기지급보험금을 반환받는 것을 넘어서 보험계약 자체를 해지하는 것은 자칫 보험계약자 측에 과도한 불이익이 될 수 있다는 것을 고려하여야 한다고 지적했다.
특히 첫째, 대법원판례상의 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 보험계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유로 인한 보험게약의 해지근거는 신의성실의 원칙에 관한 일반조항인 민법 제2조 제1항이고, 보험약관상의 중대한 사유로 인한 해지에는 이와 같은 해지근거조항이 없다.
둘째, 범죄사실 일시 무렵 망인인 피보험자는 실제 요추부, 경추부에 질병이 있었고, 일상생활을 지속할 수 없을 정도로 그 증상이 심하였으며, 입원동안 지속적으로 치료받은 사실을 감안하였고, 약식명령에서 인정된 망인의 허위입원일수는 35일이고, 6개 보험회사로부터 부정하게 지급받은 보험금은 약 630만원인데 두 보험회사에 반납한 보험금은 96만원, 22만원에 불과하며, 망인이 허위입원한 것은 맞지만 질병 자체를 허위로 꾸미거나 보험금 청구에 필요한 관련서류를 위조·변조하지 않았다’는 것이었다. 이에 따라 법원은 보험사기로 처벌받은 후 암치료 등을 위하여 사망시까지 지급한 의료비에 대한 보험금지급을 명하였다.
2021년을 기준으로 보험사기 적발 인원은 9만7629명에 달한다. 2019년 처음 9만명(9만1538명)을 돌파한 이후로 계속 증가하고 있다. 적발금액은 무려 9343억원에 달한다. 보험사기로 인해 부당하게 지급된 보험금의 피해는 다수의 보험계약자들에게 돌아가고, 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 원래 취지와는 달리, 장기적으로 보험료가 상승하게 된다.
부정한 보험금청구는 벌금 등의 부과와 관련된 형사법적 측면과 보험금지급과 관련된 보험법적 측면으로 나누어 규율된다.
2016년 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위인 보험사기행위의 조사‧방지‧처벌에 관한 사항을 정함으로써 보험계약자 등의 권익을 보호하고 보험업의 건전한 육성과 국민의 복리증진에 이바지함을 목적으로 보험사기방지법이 제정됐다. 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처하고 있다. 판결을 분석해 보면 처벌수위는 단기의 유기징역이나 벌금에 그치고 있고, 보험회사도 부정지급한 보험금을 환수하는 정도의 기능을 보험사기처벌법이 행하고 있다고 생각된다.
부정한 보험금청구에 관한 보험약관은 2010년 이전에는 ‘청구권상실조항’이라고 하였지만, 그 이후에는 ‘중대사유로 인한 해지조항’로 변경됐다. 중요한 변경은 ‘다만 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다’라는 문언이 삽입된 것이다. 이는 ‘보험사기의 경우 보험자는 보험계약을 해제할 수 있지만, 해제는 장래를 향하여서만 효력이 있고, 사기가 행하여진 때로부터 해제한 때까지 발생한 보험사고로 인한 손해에 대하여는 보상책임이 없다’는 내용으로 2008년 개정되어 2010년이 시행된 일본 보험법에 영향을 받은 것으로 판단된다.
청구권상실조항은 ‘(1) 보험계약자 또는 피보험자가 손해 통지 또는 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우, (2) 보험계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 상당한 이유없이 손해의 조사를 방해 또는 회피한 때에는 그 해당 손해에 대한 보험금 청구권을 잃게 됩니다’라고 명시됐다.
판례는 피보험자가 보험금을 청구하면서 사실과 다른 서류를 제출하거나 보험목적물의 가치를 다소 높게 신고한 경우에는 보험금청구권상실조항에 의하여 보험금청구권을 상실하지 않는다고 보고 있다.
또한 독립한 여러 물건을 보험목적물로 하여 체결된 화재보험계약에서 피보험자가 그 중 일부의 보험목적물에 관하여 실제 손해보다 과다하게 허위 청구를 한 경우, 이 약관에 의해 피보험자가 상실하게 되는 보험금청구권은 피보험자가 ‘허위의 청구를 한 당해 보험목적물’의 손해에 대한 보험금청구권만을 의미한다. 법원은 청구권상실조항을 제한적으로 해석하여 구체적인 타당성을 실현하고자 하였다.
또한 법원은 ‘약관조항을 문자 그대로 엄격하게 해석하여 조금이라도 약관에 위배하기만 하면 보험자가 면책되는 것으로 보는 것은 본래 피해자 다중을 보호하고자 하는 보험의 사회적 효용과 경제적 기능에 배치된다’고 봤다.
법원은 ‘고객에 대하여 부당하게 불리한 조항이 된다는 점에서 이를 합리적으로 제한하여 해석할 필요가 있으므로, 이 사건 약관조항에 의한 보험금청구권의 상실 여부는 이 사건 약관조항을 둔 취지를 감안하여 보험금청구권자의 청구와 관련한 부당행위의 정도 등과 보험의 사회적 효용 내지 경제적 기능을 종합적으로 비교·교량하여 결정하여야 한다’고 하여 청구권상실조항을 제한적으로 적용하는 입장이다. 이로 인해 다수의 민원이 유발돼 법적 안정성을 저해하여 보험계약자에 대한 규범으로서의 기능이 약화됐다.
이와 같은 점을 감안하여 중대사유로 인한 해지조항은 ‘회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. (1) 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우 (2) 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다’라고 규정하고 있다.
여기에서 검토한 대법원판결과 광주지방법원판결은 중대사유로 인한 해지조항과 관련하여 보험사기방지법상 처벌시 보험자가 기지급한 보험금의 반환 외에 보험계약을 장래를 향하여 해지하여 보험금지급의 거부가 인정되는지 여부에 관하여 다투어진 사건이다. 중대사유로 인한 해지조항은 일본의 보험약관과는 달리 ‘보험자의 보험계약자, 피보험자 또는 보험금수취인에 대한 신뢰를 파괴하여 당해보험계약의 존속을 곤란하게 하는 중대한 사유’라는 조항이 들어있지 아니하다. 일본보험법과는 달리 우리 상법 보험편에는 없기 때문에 이를 규정하지 않은 것으로 판단된다.
이에 따라 대법원은 민법의 신의성실의 원칙에 관한 일반에 근거하여 부정한 보험금청구에 관하여 ‘신뢰관계가 파괴되어 더 이상 보험계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 있다’고 판시했다. 광주지방법원은 보험사기방지법 위반으로 150만원의 벌금이 내려진 경우 보험계약의 장래를 향한 효력이 있는 해지를 인용하지 아니하고 부허위입원관련 지급한 보험금의 반환 외에 추가적인 암치료비에 대한 보험금지급은 인용했다.
광주지방법원판결은 대법원의 판시인 ‘그 입원치료의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀진 경우, 입원치료를 받게 된 경위, 보험금을 부정 취득할 목적으로 입원치료의 필요성이 없음을 알면서도 입원을 하였는지 여부, 입원치료의 필요성이 없는 입원 일수나 그에 대한 보험금 액수, 보험금 청구나 수령 횟수, 보험계약자 측이 가입한 다른 보험계약과 관련된 사정, 서류의 조작 여부 등 여러 사정을 종합적으로 고려할 것’을 적용한 것으로 판단되고, 부정한 보험금청구에 관한 법원과 실무의 동향을 예의주시할 필요가 있다고 생각된다.
