한국공제보험신문이 재밌는 보험이야기 시리즈를 시작합니다. 어렵고 생소한 보험, 일상에서 쉽게 접할 수 있는 사례를 통해 알기쉽고 재밌게 풀어냅니다.
# 해외취업에 성공한 A씨는 최근 미국 현지병원에서 맹장수술을 받았다. 그런데 2년 전 한국의 생명보험사에서 종신보험을, 손해보험사에서 실손의료보험을 가입한 것이 생각났다. 퇴원 후 A씨는 우선 손보사에 보험금을 청구했지만 해외 의료비는 보험금 지급 대상이 아니란 답변을 들었다.
A씨는 생보사도 같은 의견일거라고 생각해 추가로 청구하지 않고 국내 보험을 전부 정리하기로 했다. 이처럼 외국에서 입원이나 수술을 할 경우 보험금을 못받는 걸까?
우선 한국의 실손보험은 국내 병원 치료비만 보상한다. 위의 사례처럼 외국 의료기관에서 진행한 치료비는 청구할 수 없다. 다만 해외에서 발생한 질병·사고 치료를 한국으로 돌아와 국내 의료기관에서 치료한 경우 비용 청구가 가능하다.
그런데 생명보험 상품이나 화재·손해보험 상품을 가입할 때 수술보험금, 질병·상해수술비, 입원보험금, 질병·상해입원비 등을 특약으로 가입한 경우에는 외국에서 발생한 입원, 수술, 암진단 장해 등에 대해서 보상받을 수 있다.
이와 관련, 생명보험상품의 수술 보험금 약관 제3조(수술의 정의)와 장소 제1항에는 ‘질병 또는 재해로 인한 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우, 의료법 제3조(의료기관) 규정에 의한 국내 병‧의원, 또는 국외 의료기관에서 의사와 관리하에 수술받는 행위’를 보상한다고 명시돼있다.
이처럼 생명보험 수술 특약에서는 국외 의료기관에서 받은 수술도 보험금을 지급한다. 다만 실제 치료비와 무관하게 미리 정해진 금액이 지급된다. 예를 들어 질병수술비 500만원 보상 특약을 가입하고, 아파서 수술을 하게 되면 실제 치료비에 상관없이 500만원이 지급된다.
화재보험과 손해보험도 특약을 이용하면 해외 수술이나 입원비의 보험금 청구가 가능하다. 뿐만아니라 국내에서 암, 성인병이 보장되는 건강보험, 종신보험을 가입 후 해외에서 암, 성인병(뇌출혈, 급성심근경색 등) 진단을 받고 치료할 경우에도 귀국 후 보험금을 청구할 수 있다.
해외 병원에서 퇴원할 때 수술이나 입원한 사실을 확인할 수 있는 서류를 발급받아 귀국 후 보험사에 제출하면 수술에 맞는 보험금을 받을 수 있다. 청구 기간은 보험사고 시점으로부터 2년~3년 이내다.
