한국공제보험신문이 재밌는 보험이야기 시리즈를 시작합니다. 어렵고 생소한 보험, 일상에서 쉽게 접할 수 있는 사례를 통해 알기쉽고 재밌게 풀어냅니다.
# A씨는 최근 도수치료를 12회 받고 실손의료보험금을 청구했다. 보험사에서 12회까지는 보상되지만 그 이후부터는 보상이 안될 수 있다고 전했다. A씨는 현재 도수치료를 받고 있는 직장동료 B씨와 이런 내용을 상의했다. 그런데 B씨는 자신은 15회까지 실손보험을 청구받았다고 말했다.
병원 도수치료에 대한 실손보험 청구는 몇 회까지 가능할까?
2016년 금융감독원 분쟁조정위원회는 8~12회의 도수치료가 적절하며 이 이상 치료비용에 대해서는 보험금 지급이 어렵다는 조정결정이 나온 적이 있다. 이 이후부터 보험설계사가 간혹 12회 이상의 도수치료에 대한 보상은 어렵다고 말하는 경우가 있다.
결론부터 말하자면 도수치료는 실손보험으로 12회 이상 보상받을 수 있으며 횟수에 제한을 둘 수 없다. 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손보험의 경우 보험사마다 보상조건이 다양하므로 약관을 확인해봐야 하지만, 2009년 10월 이후 가입한 표준화 실손보험이라면 도수치료를 수십번 받는다고 해도 횟수에 제한을 둘 수 없다.
실손보험 가입 시기에 따라 도수치료 보상 조건도 다르다. 일명 1세대로 불리는 2009년 10월 이전 실손보험은 보통 1년간 통원 일수 30일, 가입 금액 한도로 보상된다. 2009년 10월부터 2017년 3월까지 가입한 2세대 실손보험은 1년간 외래 180회, 회당 25만원 한도로 보상된다.
3세대 실손보험(2017년 4월~2021년 6월)부터는 별도의 특약을 가입해야 도수치료를 받을 수 있다. 1년 350만원 한도에 도수치료, 체외 충격파, 증식치료 등 각 횟수를 합해서 50회 한도로 보상한다.
현재 4세대 실손보험(2021년 7월~현재)은 3세대 실비와 동일하게 별도 특약을 가입해야 보상을 받을 수 있다. 보장은 3세대 실비와 같고 추가된 항목은 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 각 치료 횟수를 합산해 10회를 보장한다. 이후 객관적인 검사 결과 등을 토대로 증상 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에만 10회 단위로 연간 50회까지 보상된다.
앞에서 언급한 조정결정서에도 엑스레이, CT 등 객관적인 검사를 통한 상태 호전없이 실손보험을 청구할 경우 총 8~12회가 적절하다고 판단했다. 8~10회 정도 도수치료를 받은 시점에서 상태에 대한 검사를 받아 의료기록을 남겨두면 보험사와 분쟁을 사전에 막을 수 있다.
만약 증상 호전도에 대한 검사 결과를 보험사에 제출했음에도 보상을 받지 못할 경우 ‘보험금 부지급 상세 내역서’를 받아 관련 의료기록과 함께 금감원에 분쟁조정을 신청하면 된다. 금감원이 분쟁조정신청을 받아들이지 않고 반려한다면 변호사와 상담해 소송을 고려할 수 있다. [한국공제보험신문=홍정민 기자]
