주목해야 할 인보험상품 보험사고
상태바
주목해야 할 인보험상품 보험사고
  • 한창희 국민대 법학과 교수 chgm@kookmin.ac.kr
  • 승인 2022.06.30 10:04
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

[한국공제보험신문=한창희 교수] 보험사고는 보험계약에서 보험자의 보험금지급책임을 구체화하는 우연한 사고이다. 보험은 우연한 사고에 대비하는 것이므로 보험사고는 보험계약의 필수요소이다. 인보험 중 보험급부가 손해전보방식인 상해보험·질병보험의 경우 보험사고로 인해 사람 신체에 생겨난 상해, 질병이라는 특수성이 있지만, 정액급부방식의 인보험에 대해서는 손해보험과 차이점이 적지 않다.

먼저 생명보험의 보험사고는 피보험자의 사망이고, 피보험자가 실종한 경우 가정법원에 의해 실종선고가 내려지거나 시체의 발견 등이 필요하다. 사망의 확증은 없지만 수해 등으로 사망이 확실시되는 경우에는 관공서의 보고에 의하여 가족관계등록부에 사망으로 기재하여 사망으로 추정하는 제도인 인정사망에 의하여 보험사고의 발생이 인정된다. 사망 이전에 사망보험금 급여가 확장되는 경우로 고도장해상태, 6월 이내의 여명, 특정질병·3대질병을 들 수 있다.

고도장해보험금은 장해상태가 60%, 80% 이상인 것을 보험사고로 하는 보험이고, 고도장해상태가 되는 경우 경제적으로 사망에 상당하므로 사망보험금의 생존급부이다. 피보험자가 고도장해상태가 되는 것에 의해 고도장해보험금 청구권이 발생하고, 고도장해증상 고정시가 권리발생시이다. 현재에는 고도장해보험금의 보험금청구권자는 약관에 의해 보험수익자로 특정되는 것이 일반적이다.

고도장해보험금은 사망보험금의 생존급부이기 때문에 그후 피보험자가 사망하여도 고도장해보험금이 지급되면 보험금이 2중으로 지급되는 것은 아니다. 따라서 사망보험금의 수익자는 피보험자 이외의 사람인 경우가 일반적이기 때문에 약관으로 고도장해보험금의 수익자과 사망보험금의 수익자에 대하여 정해놓지 않은 경우 수익자를 누구로 하는가에 대한 다툼이 발생할 수 있다.

피보험자가 장기간 고도장해상태에 있고, 피보험자의 상속인 또는 그 일부의 사람이 간병을 위하여 비용을 지출한 경우 그 상속인 이외의 보험수익자가 사망보험금을 지급받는 것이 합리적인 것은 아니다. 현재에는 고도장해보험금의 지급청구는 있었지만 지급하기 전에 피보험자가 사망한 경우 고도장해보험금은 지급되지 않고, 고도장해보험금이 지급된 경우에는 그 지급후 사망보험금의 지급청구를 받아도 지급되지 않는 것이 일반적이다. 향후 약관으로 이에 관한 법률관계를 명확히 규정하는 것이 바람직하다.

여명보험금은 특약에 의해 피보험자가 원인을 묻지 않고 여명이 6월 이내라고 판단되는 경우 사망보험금이 피보험자에게 지급된다. 피보험자의 사망이 확실히 예상되는 질병 등에 걸린 경우 피보험자 자신에게 보험금에 대한 경제적인 니즈가 있는 것이고, 이와 같은 니즈에 생명보험이 응할 수 있도록 생명보험금의 전부 또는 일부틑 피보험자에 대하여 생존시에 지급하는 것이다.

특정질병보험금·3대질병보험금은 생명보험의 주계약 또는 실손의료보험 특약에 의해 지급되는 보험금으로 일정한 요건을 충족하는 특정질병, 즉 암, 급성심근경색, 뇌졸중이 발병하여 약관소정의 일정한 상태가 되는 경우 피보험자에게 지급되는 보험금이다. 보험금은 사망보험금과 같은 금액인 경우가 일반적이다. 이 보험금은 특정질병·3대질병에 의해 경제적으로 사망에 필적하는 상태가 발생하고, 보험금의 경제적 니즈는 피보험자에 있다고 보아 피보험자에게 보험금을 지급하는 것이고, 사망보험급부의 선행적 지급의 성격을 가진다.

둘째, 상해보험은 신체의 상해를 보험사고로 한다. 상해의 정의는 약관에서 정하고 있고, “보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말한다”는 것이 그 예이다. 상해사고의 급격성이라 함은 사고가 돌발적으로 발생하고, 이것을 원인으로 하는 결과(상해‧사망)가 발생하기까지 시간적 간격이 매우 짧은 것을 의미한다. 계속적으로 유독가스를 흡입하여 중독된 경우와 같이 반복성, 지속성이 강한 것은 급격성의 요건을 충족하지 않고, 과로사의 경우 과중한 노동은 장기간의 지속적·반복적인 작용으로 진전하는 것이고, 어떠한 수단을 다하여도 회피할 수 없다는 것을 의미하는 급격성을 인정할 수 없다.

우연성이라 함은 피보험자가 사고원인과 상해의 결과를 예측하지 못한 것을 말한다. 피보험자가 피할 수 있었음에도 불구하고 방치한 결과 입은 상해(자살, 싸움 등으로 인한 상해 등)는 예측의 범위 내의 일이라서 우연성에서 제외된다.

외래성의 요건은 상해를 야기하는 원인이 외부로부터 피보험자의 신체에의 작용을 의미하기 때문에, 피보험자의 신체의 질병 등 내부적 원인으로 인한 상해는, 보험급여의 대상에서 제외된다. 외래성의 요건은 상해를 야기하는 원인이 외부로부터 피보험자의 신체에의 작용을 의미하기 때문에, 피보험자의 신체의 질병 등 내부적 원인으로 인한 상해는, 보험급여의 대상에서 제외된다. 심장발작으로 노상에서 졸도하여 주행하는 자동차에 사망한 경우와 같이 질병발작과 때마침 외래적인 힘이 작용한 경우에는, 당해 상해(사망)은 질병으로 인한 통상의 과정은 아니고 직접적이고 우발적인 외부적인 작용에 의한 결과이기 때문에 외래성의 요건을 충족한다고 본다. 반면 일상생활 중 보통으로 행해지는 목욕 중 질병이 발작하여 사망한 경우에는 외부적인 작용으로 평가할 수 없다.

셋째, 질병보험의 보험사고는 피보험자의 질병이다. 실손의료보험은 상해보험과 함께 제3분야의 보험이고, 주로 손해보험회사가 판매하다가 제3보험이 도입된 2003년부터는 생명보험사도 판매하여 근래에는 제4세대 실손의료보험이 도입됐다. 질병보험의 보험사고를 포함하는 지급사유로는 ① 질병에 해당하는 것 자체( 암보험의 진단보험금 등), ② 질병을 윈인으로 입원을 하는 것(입원보험금), ③ 질병을 원인으로 수술을 하는 것(수술보험금), ④ 질병을 원인으로 수술을 하는 것(수술보험금), ⑤ 질병을 원인으로 하는 후유장해의 발생(장해보험금) 등이 있다.

질병보험의 특질은 지급사유와 보험급부의 내용에 대한 약관의 규정이 매우 상세하고, 또 의학용어 등 전문용어가 사용되는 경우가 많다는 것이다. 이에 따라 보험모집시 정보제공의무가 상당히 정비되어 있지만, 보험계약자 일반인이 계약내용을 정확히 이해하고 계약하는 것이 쉽지 않다. 질병보험에서 보험급부를 둘러싼 법적 문제는 지급사유와 급부내용에 관한 약관해석과 적용이라는 모습을 취하지만, 약관의 문언이 기초이고, 그 문언의 의의는 의학 등에 관한 전문지식을 교차시켜 해석하는 것은 불가피하지만, 약관의 문언에서 도출되지 아니한 해석을 전문적 지식에서 도출하는 것은 허용되지 아니한다.

보험자의 인식으로서는 전문적 지식이 암묵적 전제로 되어 있고, 이것을 전제로 사고발생률을 예측하여 보험료와 보험급부를 계산하는 것이지만, 법적 규범으로서의 약관에서는 그 문언에 구체화되어야 하고, 보험기술을 근거로 약관의 불비의 위험을 일방적으로 보험계약자에게 전가할 수 없다. 또한 계약체결과정에서 정보제공의무를 이행하지 아니하여 보험계약자에게 잘못된 보험급부에 대한 기대를 초래한 경우에는 기대에 응하지 아니하는 약관은 약관규제법에 의하여 보험계약에 편입되지 아니한다.

암보험이 널리 판매되고 있지만, 암보험의 대상인 암의 의의에 대해서는 어려운 문제가 내재하고 있다. 암보험약관에서는 암에 관한 정의규정을 두고 있다. 예컨대 암이라 함은 ʻ한국표준질병·사인분류의 기본분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병ʼ이라고 정의하고, 별표에서 한국표준질병·사인분류의 분류기준과 그 용어를 인용하여 악성 신성물로 분류되는 질병은 제3차 개정(1995년) 한국표준질병·사인분류에 따른다. 제4차 개정(2003년) 이후 한국표준질병·사인분류에서 위 질병 이외에 추가로 암으로 분류하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하도록 규정하는 것이 그 예이다. 판례는 “약관상의 암이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하는 것이어서 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 암보험금을 지급하여야 한다”고 판시했다.

2018년 7월 실손의료보험 표준보통약관은 “청약서상 계약전 알릴의무에 해당하는 질병으로 과거 진단 또는 치료를 받은 경우에는 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다”라는 계약전 발병부담보 조항에 대하여 “이 조항은 고지의무위반으로 인한 보험계약의 해지에 관한 상법규정보다 보험계약자 측에 더 불리한 내용으로 무효이다”라고 한 2017년의 금분조위의 조정결정에 따라 이를 삭제했다. 이에 따라 계약체결이전 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항인 질병의 진단 또는 치료를 받은 경우에도 고지의무로 인한 보험계약의 해지에 관한 제척기간(고지위반사실을 안 날로부터 1월, 계약체결일로부터 3년)이 경과한 후에는 보험자는 면책을 주장할 수 없게 됐음을 유념할 필요가 있다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.