[한국공제신문=최미수 교수] 7월부터 제4세대 실손의료보험이 나왔다.
1999년 실손보험이 처음 판매된 이후 지난 20여년간 실손보험은 3900만명이 가입하여 제2의 건강보험으로 자리매김하고 있다. 국민의 의료비 부담을 경감하고 좀 더 두텁게 의료보장 혜택을 주다 보니 손해율이 상승하고 보험료가 인상되는 등의 문제점이 있었다.
이번 제4세대 실손보험은 일생생활에 필수적인 보험상품으로 지속가능할 수 있도록 보장체계를 개편했다. 병원에 자주 가지 않는 가입자는 보험료 부담을 줄이고 비급여 의료서비스를 자주 이용하게 되면 보험료를 좀 더 낼 수 있게 하여 형평성을 제고했다.
국민의 75%가 이용하는 보험서비스로 가입자 전체의 관점에서 보험료 부담과 의료서비스 혜택이 형평에 맞게 배분될 수 있도록 한 것이다. 단 의료취약계층에 대해서는 제4세대 실손보험에서도 기존의 보장체계가 그대로 유지된다.
주요 특징을 보면 먼저, 보장범위를 균형있게 조정하고 차등제 적용, 자기부담률 상향 등을 통해 합리적 의료이용이 하도록 했다. 제4세대 상품의 주계약과 특약을 모두 가입할 경우 보장범위는 종전과 동일하게 대다수 질병, 상해, 치료비를 보장받을 수 있다. 급여항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해서 보장이 확대된다. 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여항목에 대해서는 과잉 의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.
가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용과 연계하여 보험료를 차등 적용한다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여의 보험료가 할인, 할증된다. 충분한 통계확보를 위해 할인, 할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다.
소비자보호를 위해 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다. 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 비급여 차등에 따른 할인과 무사고할인을 중복 적용받을 수 있다.
불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원공제금액이 종전에 비해 높아진다. 자기부담비율은 급여의 경우 10%에서 20%로, 비급여의 경우 20%에서 30%로 조정된다. 통원 공제금액은 급여의 경우 최소 1~2만원, 비급여의 경우 최소 3만원이 된다.
건강보험 정책 등 의료환경 변화에 대응할 수 있도록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며 장기입원, 여행 등으로 재가입시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장된다.
또한 제4세대 실손보험은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험 대비 보험료를 절감할 수 있다. 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 예상된다.
아울러 기존 실손보험 가입자가 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화하여 누구나 쉽게 전환할 수 있다. 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도 심사없이 제4세대 실손보험으로 전환할 수 있으며 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 다시 돌아갈 수도 있다. 단 다른 보험회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규로 가입해야 한다.
제4세대 실손보험에 가입하거나 기존 보험을 전환할 경우에는 단순히 보험료가 낮아지는 것만을 고려해서는 안된다. 기존 보험 대비 의료이용에 따라 보험료가 할증되는 점, 자기부담비율이 높아진 점, 재가입주기가 15년에서 5년으로 단축된 점 등을 꼼꼼히 따져 신중하게 결정해야 한다.
