보험사기 잡는 보험사들
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보험사기 잡는 보험사들
  • 홍정민 기자 hongchungmin@kongje.or.kr
  • 승인 2022.04.08 10:00
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신고시 10억원 포상, 과장·허위광고 병의원 고발
AI 시스템 개발로 보험사기 사전 방지

[한국공제보험신문=홍정민 기자] ‘가평 계곡 살인사건’을 계기로 보험사기에 대한 관심이 커지고 있다. 보험금을 노려 남편을 살해한 혐의를 받는 이은해와 공범 조현수처럼 보험사기꾼들이 기승을 부리면서, 이에 맞서 보험사들도 보험사기 적발시 거액의 포상금을 주거나 인공지능(AI) 기술을 도입하는 등 적극 대응하고 있다.

최근 보험사기 적발 규모가 급증하고 있다. 금융감독원의 ‘보험사기 적발 및 환수액 현황’에 따르면 지난 2017년부터 2020년까지 적발된 보험사기 인원은 35만4078명, 적발 금액은 3조3078억원으로 조사됐다. 지난해 상반기 보험사기 적발 규모는 4만7417명, 금액은 4526억원으로 상반기 기준 역대 최대 기록을 달성했다.

이에 따라 보험사들도 보험사기 근절에 칼을 빼들었다. 보험사기 제보시 최대 10억원의 포상금을 주거나, 불법 의료광고를 낸 병원을 색출해 보건당국에 신고하는 등 강경 대응한다. 인공지능(AI) 기술을 활용한 보험사기 예측 시스템을 통해 사전 예방에도 힘쓰는 중이다.

현대해상은 다음달 31일까지 실손의료보험과 질병보험 등 장기보험 사기 제보 캠페인을 시행한다. 캠페인은 설계사들의 보험사기 제보 활성화를 통해 병원과 브로커 연계조직의 범죄 피해로부터 고객과 설계사를 사전에 보호하고 손해액을 절감하기 위해 마련됐다.

대상은 현대해상 전속 하이플래너뿐만 아니라 GA설계사까지 포함된다. 보험사기 적발시 최대 10억원까지 포상금을 지급할 방침이다.

KB손해보험도 지난해 하반기부터 불법 백내장 수술을 진행하는 안과 병의원들을 찾아내 보건당국에 고발하며 강경 대응에 나섰다.

백내장 수술은 치료 비용이 고가일 뿐만 아니라 무분별한 수술 시행으로 실손보험 손해율 상승의 주범으로 꼽힌다.

KB손보가 지난해 청구된 비급여 실손보험금을 분석한 결과 백내장 수술비의료비 청구건수는 전체 비급여 치료 중 0.6%(3만9000건)지만 청구금액은 7.1%(1035억원)에 달한 것으로 나타났다. 보험업계 전체로 보면 2016년 780억원 수준이던 백내장 수술 지급 실손보험금이 지난해 1조원을 넘기는 등 손해율이 급증하고 있다.

지난달 KB손보는 과장·허위 광고, 불법 환자유인 등의 혐의가 있는 안과 병의원 55곳을 추출해 관할 보건소에 신고했다.

KB손보 관계자는 “백내장 환자 유인을 위한 불법 허위 광고는 명백한 의료법 위반 행위로 이를 통해 보험금을 수령하게 되면 그 부담은 보험 가입자들의 보험료 상승으로 이어지게 돼 이를 보호하기 위해 대응하게 됐다”고 말했다.

또한 보험사들은 AI 기술을 사용해 보험사기 예측 시스템을 개발하는 등 보험사기 예방에도 힘쓰고 있다.

교보생명은 AI 기술을 접목한 ‘교보보험사기예측시스템(K-FDS)’을 개발해 활용하고 있다. K-FDS는 보험 계약, 사고 정보 등의 정보를 최신 머신러닝 기법과 로봇 프로세스 자동화(RPA)를 통해 보험사기 의심사례 발생이 빈번한 질병·상해군을 자동으로 분류한다. 이를 토대로 AI가 스스로 보험사기의 특징을 학습하고 이와 유사한 행동패턴을 보이는 대상을 찾아내 보험사기를 사전에 방지할 수 있는 시스템이다. K-FDS는 지금까지 370건의 보험사기 의심 건을 인지하고 그 가운데 22건을 적발했다. 적발액은 약 15억원에 이른다.

삼성화재는 날로 고도화·지능화하는 보험범죄를 사전 예방하기 위해 모럴징후분석 시스템(IFDS)을 개발했다. IFDS는 보험사기 혐의자에 대한 조사의뢰, 수사의뢰, 종결 이후 판결 등 보험사기 조사 진행 상황에 대한 정보를 제공한다.

또한 자동차·장기·일반 둥의 보종별, 개인·업체 등의 대상별로 구분해 보험사기에 관련된 분석정보를 지원하고 사고장소나 주소지 등 보험사기 유의 조건 설정에 따라 사고 이력과 적발 이력, 형 확정 이력 등의 정보가 상위 랭크 순으로 제공된다. 시스템에 쌓인 모럴징후분석 정보는 빅데이터로 저장돼 사기 공모 의심 그룹 분석이나 연관 관계도 분석, 집중도 분석 등 보험사기 데이터 분석에 활용된다.

신한라이프는 ‘휴진일 보험금 청구 병원 분석 시스템’을 개발했다. 5만5000여개의 의원급 의료기관 진료시간 데이터를 수집·분석해 휴진일 허위 수술을 시행한 것으로 의심되는 다수 사례를 탐지해 조사한다. 주요 의심사례는 주말마다 휴진 병의원에서 특정 환자들이 수술을 시행한 진단서 등이다.

보험업계 관계자는 “날로 교묘해지고 규모가 커지는 보험사기로 인해 실손보험 등에서 적자가 심해져 보험사가 자체적으로 제보자 포상과 병의원 고발 등 강경 대응에 나서고 있다”며 “이와 함께 AI 기술과 빅데이터 활용을 통해 보험범죄 예방에도 힘쓰고 있다”고 말했다.


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