실손보험 할인·할증제 도입…‘나이롱환자’ 막는다
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실손보험 할인·할증제 도입…‘나이롱환자’ 막는다
  • 박형재 기자 parkhyungjae@kongje.or.kr
  • 승인 2020.12.10 09:36
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보험금 많이 타면 보험료 인상, 적게 타면 할인…가입자간 형평성 제고
내년 7월 4세대 실손보험 출시, 비급여는 특약으로 분리

[한국공제신문=박형재 기자] 3800만명이 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 전면 개편된다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 보험금을 많이 타면 보험료를 더 내고, 반대로 적게 타면 보험료가 줄어드는 것이 핵심이다.

이를 통해 경미한 증상에도 비싼 치료를 고집하거나 의도적으로 보험료를 타내는 ‘나이롱’ 환자를 근절할 방침이다. 자기 부담률을 높이고 비급여 진료는 특약으로 분리하는 방안도 포함된다.

금융위원회와 금융감독원은 이 같은 내용의 ‘4세대 실손보험’ 개편 방향을 9일 발표했다.

일부 의사의 ‘과잉진료’와 일부 가입자의 ‘의료 과소비’에 실손보험 손해율이 급증하고 있어 형평성 문제가 불거진 게 개편의 배경이다.

실제로 지난 2018년 기준 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받았다. 무사고자를 포함한 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받고 있었다.

새 실손보험은 비급여 청구량에 따라 보험 가입자를 5등급으로 나눠 보험료를 할증하거나 할인해 줄 방침이다.

이에 따라 비급여 청구액이 연간 300만원 이상인 실손보험 가입자는 보험료가 최대 4배(할증률 300%) 오르게 된다.

대신 보험금을 전혀 지급 받지 않은 가입자에게는 보험료를 5% 할인해준다. 금융위에 따르면 실손보험 가입자의 72.9%는 1년 내내 한번도 보험금을 청구하지 않는 반면 가입자의 0.3%는 300만원 이상을 타간다.

이런 구조를 감안할 때 새 실손보험이 도입되면 대부분의 가입자가 할인 혜택을 받을 수 있을 것으로 보인다.

또 도수치료·체외충격파, 비급여 주사·자기공명장치(MRI) 촬영 등 비급여 진료항목은 주계약에서 보장해주지 않는 대신 특약을 가입해야 보장해주는 방식으로 바뀐다. 현재 실손보험은 포괄적 보장구조여서 급여 항목과 비급여 항목을 묶어 보장해주고 있다.

구조를 개선한 새 실손보험의 보험료는 기존 상품보다 낮아진다. 2017년 출시된 ‘신(新) 실손보험’과 비교하면 약 10%, 2009년 이후 나온 ‘표준화 실손 보험’과 비교하면 약 50% 정도 인하된다. 또 표준화 실손 보험 이전의 상품과 비교하면 70%나 보험료가 낮아진다.

새 실손보험은 보험업감독규정 개정 등의 절차를 거쳐 내년 7월 출시될 예정이다.

권대영 금융위 금융산업국장은 “할증 등급이 적용되는 가입자는 전체의 1.8%인 반면, 대다수는 할인받고 25.3%는 현행 유지 효과가 있을 것”이라며 “충분한 통계 확보를 위해 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정”이라고 말했다.


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